大連沙河口區、西崗區、甘井子區、中山區食品經營許可證代辦（加速全代理） 銷售范圍：預包裝食品批發、保健食品、冷藏冷凍食品、嬰幼兒配方奶粉。
你也許有一個久違的食品銷售項目，但是為難在于沒有合適的倉庫或者無法找到倉庫，我們可以為你鋪平道路代理代辦，你只要準備好執照副本，公章、法人身份證復印件，辦公地址產權證和租賃等手續，撥打咨詢電話：13322210326，再等待兩周即可。 費用3000元到5000元（以實際情況為準） 截至2022年6月，大連市食品經營許可證辦理針對預包裝食品不再需要審批，除散裝食品以外。
NO： 食品經營許可申請書 經營者名稱（加蓋公章）： 申 請 日 期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
填報說明 1. 經營者名稱應當與營業執照上標注的名稱一致。 2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。 3. 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：①企業法人的法定代表人；②個人獨資企業的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。 4. 填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。 5. 申請人應選擇主體業態和經營項目，并在□中打√。 6. 本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。 7. 食品經營許可的申請人按照下列情形確認： （1）企業法人、合伙企業、個人獨資企業、個體工商戶等，以營業執照載明的主體作為申請人。
（2）機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、企業等申辦單位食堂，以機關或者事業單位法人登記證、社會團體登記證或者營業執照等載明的主體作為申請人。
附申報資料 □1.食品經營許可證正本、副本； □2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；
□3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；
□4.餐飲服務環節從業人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明；
□5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；
□6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛生）設施等示意圖及說明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人員培訓證明材料；
□9.自備水源應提供安全檢測報告；
□10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；
□11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》； □12.自有送貨車的食品批發商等經營者，提交《食品送貨車登記表》； □13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》； □14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件； □15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； □16.其他資料。 |
食品經營許可申請表 經營者名稱 |
| 社會信用代碼 （身份證號碼） |
| 住 所 | 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 | 經營場所 | 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 | 使 用 方 式 | □自有 □租賃 □無償使用 產 權 人： 使用期限： | 食品經營面積 | 平方米 | 倉庫地址（如有） | 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 | 使 用 方 式 | □自有 □租賃 □無償使用 產 權 人： 使用期限： | 食品貯存面積 | 平方米 | 主體業態 | □食品銷售經營者 □餐飲服務經營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。 2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否， 臺； 3.利用自動售貨設備從事食品制售：□是，□否， 臺； 4.中央廚房：□有，□無； 5.集體用餐配送單位：□是，□否； 6.如主體業態為單位食堂，是否為高校食堂□、職業學校□、普通中等學校□、小學□、特殊教育學校□、托幼機構□。 | 業態類別 | □商場超市 □實體門店食品銷售者 □無實體門店食品銷售者 □食品批發商 □集中交易市場食品銷售者 □其他類銷售者 □特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲 □職工食堂 □工地食堂 | 經營方式 | □批發 □零售 □網絡經營 | 備注：有無用于食品經營的送貨車輛，□有，□無； 輛 | 經營項目 | 1. □預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫學用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售 6.□冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8.□糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 備注： 如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： □是，□否。 | 經濟性質 | □企業 □個體工商戶 □農民專業合作社 □其它 | 職工人數（人） |
| 應體檢人數（人） |
| 郵政編碼 |
| E-mail |
| 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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法定代表人（負責人）情況登記表 姓 名 |
| 性 別 |
| 民 族 |
| 職 務 |
| 戶籍登記住址 |
| 證件類型 |
| 證件號 |
| 固定電話 |
| 移動電話 |
| 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 | 備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 | 法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、正面 | 法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、反面 |
食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表
人員分類 | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 | 證件 類型 | 證件號 | 職務 | 聯系電話 | 任免單位 | 食品安全專業技術人員 |
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| 食品安全管理人員 |
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| 備 注 | 食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 食品安全管理人員簽字（蓋章）： 年 月 日 |
年度健康體檢匯總表 序號 | 姓名 | 性別 | 民族 | 健康證編號 | 身份證 | 證件號 | 職務 | 部門 | 體檢項目 | 體檢單位 | 體檢結果 | 合格與否 |
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※對于體檢不合格的人員將不予錄用。
食品安全設施設備登記表
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| 保證申明 申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 |
委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。 委托事項及權限： 1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、□ 同意 □ 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、□ 同意 □ 不同意領取《食品經營許可證》和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面） | （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面） |
食品經營許可申請審核意見表 經營者 名 稱 |
| 法定代表人（負責人） |
| 是否舉行 聽 證 | □是 □否 | 聽證舉行 日 期 |
| 聽證結論 |
| 是否現場 核 查 | □是 □否 | 現場核查 日 期 |
| 現場核查 人員 |
| 核查結論 |
| 受理意見 | 受理人員簽字： 年 月 日 | 審查意見 | 審查人員簽字： 年 月 日 | 核準意見 | 審核人員簽字： 年 月 日 | 審批人員簽字： 年 月 日 | 日常監督管理機構 |
| 日常監督管理人員 |
| 備 注 |
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核發食品經營許可情況登記表 發證人員簽字 |
| 發證日期 | 年 月 日 | 領取許可證情況 | 本人領取了許可證正本1份，副本1份。 領取人簽字（蓋章）： 年 月 日 | （領取人身份證件復印件粘貼處、正面） | （領取人身份證件復印件粘貼處、反面） | 備注 |
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NO： 食品經營許可變更申請書 經營者名稱（加蓋公章）： 申 請 日 期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
填報說明 1．經營者名稱應當與營業執照上標注的名稱一致。 2．按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。 3．填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。 4．本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。 5．對于申請變更的項目，申請人應在對應□中打√，再按照要求填選變更內容。 6．經營場所發生變化，應當重新申請食品經營許可。 7．變更的適用范圍：主體業態、經營項目及其相應備注變更，均適用于變更許可業務；如其他字段如經營者名稱等內容同時也變更，也可同時在此業務中進行變更。 附申報資料 □1.食品經營許可證正本、副本； □2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；
□3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；
□4.餐飲服務環節從業人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明；
□5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；
□6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛生）設施等示意圖及說明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人員培訓證明材料；
□9.自備水源應提供安全檢測報告；
□10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；
□11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》； □12.自有送貨車的食品批發商等經營者，提交《食品送貨車登記表》； □13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》； □14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件； □15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； □16.其他資料。 |
食品經營許可變更申請表 許可證編號 |
| 經營場所 |
| 項 目 | 原許可事項 | 申請變更為 | 經營者名稱 |
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| 社會信用 代 碼 |
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| 法定代表人 或負責人 |
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| 住所 | 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 | 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 | 主體業態 | □食品銷售經營者 □餐飲服務經營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。 2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否， 臺； 3.利用自動售貨設備從事食品制售：□是，□否， 臺； 4.中央廚房：□有，□無； 5.集體用餐配送單位：□是，□否； 6.如主體業態為單位食堂，是否為高校食堂□、職業學?！?、普通中等學?！?、小學□、特殊教育學?！?、托幼機構□。 | □食品銷售經營者 □餐飲服務經營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。 2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否， 臺； 3.利用自動售貨設備從事食品制售：□是，□否， 臺； 4.中央廚房：□有，□無； 5.集體用餐配送單位：□是，□否； 6.如主體業態為單位食堂，是否為高校食堂□、職業學?！?、普通中等學?！?、小學□、特殊教育學?！?、托幼機構□。 | 業態類別 | □商場超市 □實體門店食品銷售者 □無實體門店食品銷售者 □食品批發商 □集中交易市場食品銷售者 □其他類銷售者 □特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲 □職工食堂 □工地食堂 | □商場超市 □實體門店食品銷售者 □無實體門店食品銷售者 □食品批發商 □集中交易市場食品銷售者 □其他類銷售者 □特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲 □職工食堂 □工地食堂 | 經營項目 | 1.□預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2.□散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3.□特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫學用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4.□其他類食品銷售 5.□熱食類食品制售 6.□冷食類食品制售 7.□生食類食品制售 8.□糕點類食品制售 9.□自制飲品制售 10.□其他類食品制售 備注： 如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售： □是，□否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： □是，□否。 | 1.□預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2.□散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3.□特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫學用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4.□其他類食品銷售 5.□熱食類食品制售 6.□冷食類食品制售 7.□生食類食品制售 8.□糕點類食品制售 9.□自制飲品制售 10.□其他類食品制售 備注： 如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售： □是，□否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： □是，□否。 | 經營方式 | □批發 □零售 □網絡經營 | □批發 □零售 □網絡經營 | 其它相關 業務 | 倉庫地址是否變更：□是，□否；如變更，新地址為： 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 有效期至 年 月 日 | 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
法定代表人（負責人）變更情況登記表 項 目 | 原法定代表人（負責人）情況 | 申請變更法定代表人（負責人）情況 | 姓 名 |
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| 性 別 |
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| 民 族 |
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| 戶籍登記住址 |
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| 證件類型 |
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| 證件號 |
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| 職 務 |
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| 任免單位 |
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| 聯系電話 |
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| 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 | 備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋公章）： 年 月 日 | 法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、正面 | 法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、反面 |
委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。 委托事項及權限： 1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、□ 同意 □ 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、□ 同意 □ 不同意領取《食品經營許可證》和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面） | （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面） |
食品經營許可變更審核意見表 經營者名稱 |
| 法定代表人 （負責人） |
| 變更項目 | □經營者名稱 □社會信用代碼（身份證號碼）□法定代表人（負責人） □住所 □倉庫地址 □主體業態 □經營項目 □食品安全管理、技術人員 □食品安全設施設備 | 是否舉行聽證 | □是 □否 | 聽證舉行日期 |
| 聽證結論 |
| 是否現場核查 | □是 □否 | 現場核查日期 |
| 現場核查 人員 |
| 核查結論 |
| 受理意見 | 受理人員簽字： 年 月 日 | 審查意見 | 審查人員簽字： 年 月 日 | 核準意見 | 審核人員簽字： 年 月 日 | 審批人員簽字： 年 月 日 | 日常監督管理 機 構 |
| 日常監督管理 人 員 |
| 備注 |
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核發食品經營許可變更情況登記表 發證人員簽字 |
| 發證日期 | 年 月 日 | 領取許可證情況 | 本人領取了許可證正本1份，副本 1份。 領取人簽字（蓋章）： 年 月 日 | （領取人身份證件復印件粘貼處、正面） | （領取人身份證件復印件粘貼處、反面） | 備注 |
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NO： 食品經營許可延續申請書 經營者名稱（加蓋公章）： 申 請 日 期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
填報說明 1. 請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。 2. 本申請書由申請人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現象。 3. “原核準內容”欄嚴格按照原食品經營許可的內容填寫。 4. 在對應分類及備注欄勾選相應的項目。 5. 食品經營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設施設備等內容變化情況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。 6. 如因內容過多，表內無法填寫，可后續頁。
附申報資料 □1.食品經營許可證正本、副本； □2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；
□3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；
□4.餐飲服務環節從業人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明；
□5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；
□6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛生）設施等示意圖及說明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人員培訓證明材料；
□9.自備水源應提供安全檢測報告；
□10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；
□11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》； □12.自有送貨車的食品批發商等經營者，提交《食品送貨車登記表》； □13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》； □14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件； □15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； □16.其他資料。 |
食品經營許可延續申請表 原 核 準 內 容 | 許可證編號 |
| 社會信用代碼 （身份證號碼） |
| 經營者名稱 |
| 住 所 | 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 | 經營場所 | 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 | 使 用 方 式 | □自有 □租賃 □無償使用 產 權 人： 使用期限： | 食品 經營 面積 | 平方米 | 倉庫地址（如有） | 市 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/街） 門牌號碼 | 使 用 方 式 | □自有 □租賃 □無償使用 產 權 人： 使用期限： | 食品 貯存 面積 | 平方米 | 主體業態 | □食品銷售經營者 □餐飲服務經營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。 2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否， 臺； 3.利用自動售貨設備從事食品制售：□是，□否， 臺； 4.中央廚房：□有，□無； 5.集體用餐配送單位：□是，□否； 6.如主體業態為單位食堂，是否為高校食堂□、職業學?！?、普通中等學?！?、小學□、特殊教育學?！?、托幼機構□。 | 業態類別 | □商場超市 □實體門店食品銷售者 □無實體門店食品銷售者 □食品批發商 □集中交易市場食品銷售者 □其他類銷售者 □特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲 □職工食堂 □工地食堂 | 經營方式 | □批發 □零售 □網絡經營 | 備注：有無用于食品經營的送貨車輛，□有，□無； 輛 | 經營項目 | 1.□預包裝食品銷售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2.□散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3.□特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫學用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 4.□其他類食品銷售 5.□熱食類食品制售 6.□冷食類食品制售 7. □生食類食品制售 8.□糕點類食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類食品制售 備注： 如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。 | 有效期至 | 年 月 日 | 發證機關 |
| 食 品 經 營 者 基 本 信 息 | 經濟性質 | □企業 □個體工商戶 □農民專業合作社 □其它 | 職工人數（人） |
| 應體檢人數（人） |
| 郵政編碼 |
| E-mail |
| 布局流程、設施設備等內容有無變化 | □無 □有（另附變化情況說明材料） | 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 本申請只涉及延續許可，除所附變化情況說明材料里提及的內容外其他內容未發生變化。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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法定代表人（負責人）情況登記表 姓 名 |
| 性 別 |
| 民 族 |
| 職 務 |
| 戶籍登記住址 |
| 證件類型 |
| 證件號 |
| 固定電話 |
| 移動電話 |
| 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 | 備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 | 法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、正面） | 法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、反面 |
食品安全管理人員情況登記表 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 | 證件 類型 | 證件號 | 職務 | 聯系電話 | 任免單位 |
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| 備注 | 食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 食品安全管理人員簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 |
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從業人員情況登記表 序號 | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶籍登記住址 | 證件類型 | 證件號 | 職務 | 聯系電話 | 任免單位 | 健康證編號 | 工種 | 發證 單位 |
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食品安全設施設備登記表 食品安全設施設備： | 序號 | 設備名稱 | 數量 | 位置 | 備注 |
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| 保證申明 申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽名（加蓋單位公章）： 年 月 日 |
委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。 委托事項及權限： 1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、□ 同意 □ 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、□ 同意 □ 不同意領取《食品經營許可證》和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面） | （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面） |
食品經營許可延續審核意見表 經營者 名 稱 |
| 法定代表人（負責人） |
| 是否舉行 聽證 | □是 □否 | 聽證舉行 日期 |
| 聽證結論 |
| 是否現場 核查 | □是 □否 | 現場核查 日期 |
| 現場核查 人員 |
| 核查結論 |
| 受理意見 | 受理人員簽字： 年 月 日 | 審查意見 | 審查人員簽字： 年 月 日 | 核準意見 | 審核人員簽字： 年 月 日 | 審批人員簽字： 年 月 日 | 日常監督管理機構 |
| 日常監督管理人員 |
| 備注 |
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核發食品經營許可延續情況登記表 發證人員簽字 |
| 發證日期 | 年 月 日 | 領取許可證情況 | 本人領取了許可證正本1份，副本1份。 領取人簽字（蓋章）： 年 月 日 | （領取人身份證復印件粘貼處、正面） | （領取人身份證復印件粘貼處、反面） | 備注 |
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NO： 食品經營許可補證申請書 經營者名稱（加蓋公章）： 申 請 日 期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
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| 附申報資料 □1.食品經營許可證正本、副本； □2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；
□3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；
□4.餐飲服務環節從業人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明；
□5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；
□6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛生）設施等示意圖及說明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人員培訓證明材料；
□9.自備水源應提供安全檢測報告；
□10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；
□11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》； □12.自有送貨車的食品批發商等經營者，提交《食品送貨車登記表》； □13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》； □14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件； □15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； □16.其他資料。 |
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食品經營許可補證申請表 經營者 名 稱 |
| 許可證編號 |
| 聯系電話 |
| 補證類型 | □正本 □副本 | 副本補證數量 |
| 申請補證 原因 | □食品經營許可證遺失 □食品經營許可證損壞 | 如食品經營許可證遺失，請填寫： | 公告報刊名稱 |
| 公告日期 |
| 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。 委托事項及權限： 1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、□ 同意 □ 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、□ 同意 □ 不同意領取《食品經營許可證》和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面） | （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面） |
食品經營許可補證審核意見表 經營者 名 稱 |
| 許可證編號 |
| 申請補證 原因 |
| 受理意見 | 受理人員簽字： 年 月 日 | 核準意見 | 審核人員簽字： 年 月 日 | 審批人員簽字： 年 月 日 | 日常監督管理機構 |
| 日常監督管理人員 |
| 備注 |
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核發食品經營許可補證情況登記表 發證人員簽字 |
| 發證日期 | 年 月 日 | 領取許可證情況 | 本人領取了許可證正本1份，副本 份。 領取人簽字（蓋章）： 年 月 日 | （領取人身份證復印件粘貼處、正面） | （領取人身份證復印件粘貼處、反面） | 備注 |
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NO： 食品經營許可注銷申請書 經營者名稱（加蓋公章）： 申 請 日 期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
附申報資料 □1.食品經營許可證正本、副本； □2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；
□3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；
□4.餐飲服務環節從業人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明；
□5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；
□6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛生）設施等示意圖及說明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人員培訓證明材料；
□9.自備水源應提供安全檢測報告；
□10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；
□11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》； □12.自有送貨車的食品批發商等經營者，提交《食品送貨車登記表》； □13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》； □14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件； □15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； □16.其他資料。 |
食品經營許可注銷申請表 經營者 名 稱 |
| 許可證編號 |
| 申請人 |
| 聯系電話 |
| 注銷許可原因 |
| 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。 委托事項及權限： 1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、□ 同意 □ 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、□ 同意 □ 不同意領取《食品經營許可證》和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面） | （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面） |
食品經營許可注銷審核意見表 經營者 名 稱 |
| 許可證 編 號 |
| 法定代表人（負責人） |
| 注銷許可原 因 |
| 受理意見 | 受理人員簽字： 年 月 日 | 核準意見 | 審核人員簽字： 年 月 日 | 審批人員簽字： 年 月 日 | 備 注 |
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NO： 食品經營許可業務退回申請書 經營者名稱（蓋章）： 申 請 日 期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
附申報資料 □1.食品經營許可證正本、副本； □2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；
□3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；
□4.餐飲服務環節從業人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明；
□5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；
□6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛生）設施等示意圖及說明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人員培訓證明材料；
□9.自備水源應提供安全檢測報告；
□10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；
□11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》； □12.自有送貨車的食品批發商等經營者，提交《食品送貨車登記表》； □13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》； □14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件； □15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； □16.其他資料。 |
食品經營許可業務退回申請表 經營者名稱 |
| 申請日期 |
| 退回業務受理號 |
| 聯系電話 |
| 申請退回 原因 |
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委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。 委托事項及權限： 1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、□ 同意 □ 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、□ 同意 □ 不同意領取《食品經營許可證》和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面） | （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面） |
食品經營許可業務退回審核意見表 經營者 名 稱 |
| 退回業務受理號 |
| 業務退回原 因 |
| 受理意見 | 受理人員簽字： 年 月 日 | 核準意見 | 審核人員簽字： 年 月 日 | 審批人員簽字： 年 月 日 | 備 注 |
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NO： 食品經營許可撤銷申請書 申請人： 申請日期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
附申報資料 □1.食品經營許可證正本、副本； □2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；
□3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；
□4.餐飲服務環節從業人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明；
□5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；
□6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛生）設施等示意圖及說明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人員培訓證明材料；
□9.自備水源應提供安全檢測報告；
□10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；
□11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》； □12.自有送貨車的食品批發商等經營者，提交《食品送貨車登記表》； □13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》； □14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件； □15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； □16.其他資料。 |
食品經營許可撤銷申請表 經營者名稱 |
| 許可證編號 |
| 聯系電話 |
| 撤銷許可原因 |
| 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 |
委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。 委托事項及權限： 1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、□ 同意 □ 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、□ 同意 □ 不同意領取《食品經營許可證》和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面） | （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面） |
食品經營許可撤銷審核意見表 經營者 名 稱 |
| 許可證 編號 |
| 法定代表人（負責人） |
| 受理意見 | 受理人員簽字： 年 月 日 | 核準意見 | 審核人員簽字： 年 月 日 | 審批人員簽字： 年 月 日 | 備 注 |
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NO： 食品經營許可換證申請書 經營者名稱（蓋章）： 申請日期： 年 月 日 敬告 1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。 |
填報說明 1．經營者名稱應當與營業執照上標注的名稱一致。 2．按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼，；個體經營者填寫相關身份證件號碼。 3．本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：①企業法人的法定代表人；②個人獨資企業的投資人；③分支機構的負責人；④合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業主；⑥農民專業合作社的法定代表人。 4．填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。 5．申請人應選擇主體業態和經營項目，并在□中打√。 6．本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。 7．換證的適用范圍：1）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證，主動申請換成新版食品經營許可證。2）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證，需要進行原食品流通許可證或原餐飲服務許可證變更、延續，也適用換證業務；3）倉庫變更等非許可內容變更以及日常監督管理人員變更簽章位置不足等原因產生的換證需求，也適用換證業務。 附申報資料 □1.食品經營許可證正本、副本； □2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；
□3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；
□4.餐飲服務環節從業人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業人員健康體檢合格證明；
□5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖；
□6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛生）設施等示意圖及說明；
□7.食品安全管理制度； □8.食品安全管理人員培訓證明材料；
□9.自備水源應提供安全檢測報告；
□10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；
□11.利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品合格證明和《自動售貨設備登記表》； □12.自有送貨車的食品批發商等經營者，提交《食品送貨車登記表》； □13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者，提供《食品倉儲庫登記表》； □14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同）和生產單位的《食品生產許可證》復印件； □15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； □16.其他資料。 |
《食品經營許可證》換證申請表 經營者 名 稱 |
| 社會信用代碼（身份證號碼） |
| 原許可證編號 |
| 住 所 | 省(區/市) 市(區/州/盟) 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 | 經營場所 | 省(區/市) 市(區/州/盟) 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 | 使用 方式 | □自有 □租賃 □無償使用 產 權 人： 使用期限： | 面積 | 平方米 | 倉庫地址（如有） | 省(區/市) 市(區/州/盟) 縣（區） 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門牌號碼 | 使 用 方 式 | □自有 □租賃 □無償使用 產 權 人： 使用期限： | 面積 | 平方米 | 主體業態 | □食品銷售經營者 □餐飲服務經營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網絡經營：□是，□否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。 2.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否， 臺； 3.利用自動售貨設備從事食品制售：□是，□否， 臺； 4..中央廚房：□有，□無； 5.集體用餐配送單位：□是，□否； 6.如主體業態為單位食堂，是否為高校食堂□、職業學?！?、普通中等學?！?、小學□、特殊教育學?！?、托幼機構□。 | 業態類別 | □商場超市 □實體門店食品銷售者 □無實體門店食品銷售者 □食品批發商 □集中交易市場食品銷售者 □其他類銷售者 □特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲 □職工食堂 □工地食堂 | 經營方式 | □批發 □零售 □網絡經營 | 備注：有無用于食品經營的送貨車輛，□有，□無； 輛 | 經濟性質 | □企業 □個體工商戶 □農民專業合作社 □其它 | 職工人數（人） |
| 應體檢人數（人） |
| 郵政編碼 |
| E-mail |
| 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經營許可證》申請相關手續。 委托事項及權限： 1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； 2、□同意 □不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、□ 同意 □ 不同意修改有關表格的填寫錯誤； 4、□ 同意 □ 不同意領取《食品經營許可證》和有關文書； 5、其他委托事項及權限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）： 年 月 日 備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權內容自行填寫。 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面） | （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面） |
《食品經營許可證》換證審核意見表 經營者 名 稱 |
| 法定代表人（負責人） |
| 原許可證 編 號 |
| 是否舉行 聽 證 | □是 □否 | 聽證舉行 日 期 |
| 聽證結論 |
| 是否現場 核 查 | □是 □否 | 現場核查 日 期 |
| 現場核查 人員 |
| 核查結論 |
| 受理意見 | 受理人員簽字： 年 月 日 | 審查意見 | 審查人員簽字： 年 月 日 | 核準意見 | 審核人員簽字： 年 月 日 | 審批人員簽字： 年 月 日 | 日常監督管理機構 |
| 日常監督管理人員 |
| 備 注 |
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核發換發食品經營許可情況登記表 發證人員簽字 |
| 發證日期 | 年 月 日 | 領取許可證情況 | 本人領取了許可證正本1份，副本1份。 領取人簽字（蓋章）： 年 月 日 | （領取人身份證復印件粘貼處、正面） | （領取人身份證復印件粘貼處、反面） | 備注 |
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代辦食品經營許可證合同 甲方： 乙方：大連玉易財務代理有限公司 乙方接受甲方委托，為甲方代理食品經營許可證業務，本著需要與自愿的原則，經甲、乙雙方充分協商，達成一致協議。具體條款如下： 一、 委托代理項目： 1、 食品經營許可證正副本(電子版) 官方下載地址
二、 代理收費及付費方式 甲方應向乙方支付的全部費用合計金額為人民幣2500元。本協議書簽訂之日付 500元。 費用明細如下:（ 單位/元） 玉易財務代辦費： 3000元（如開發票加10%稅點） 獲得許可證后，收費根據收款發票及收據多退少補,結清款額，代理合同原件同時作廢，不具有任何法律效應。 三、甲、乙雙方的責任和義務 1． 甲方的責任和義務 1） 甲方應向乙方及時、準確地提供代理項目所必須的相關資料，并對其提供的資料充分性、真實性、合法性負責； 甲方提供的辦理過程中硬件條件(倉庫要根據甲方申請審批項目符合當下市場監督局最新的審批要求)。 2） 甲方及時、足額向乙方支付協議書所規定的代墊費及代理費。 2．乙方的責任和義務 1）在甲方提供完整的市場監督局所需材料后，乙方應在 10 個工作日內為甲方辦理協議書所規定的代理項目。 2）乙方不得泄露因代理業務而得知的商業秘密。 3) 上報的規章制度需經甲方審核通過，符合公司實際工作流程。 四、違約責任及賠償 協議書簽訂后雙方應嚴格按協議書內容履行各自的責任和義務。因任何一方原因導致本協議無法履行時，如是甲方責任此合同將終止，已發生費用不返還；如是乙方責任，乙方應向甲方返還預收款。 五、協議生效日期及失效日期 1． 本協議自簽字之日起生效（支付除代辦費外的其他費用）。 2． 本協議于乙方為甲方辦理全部代理項目。 六、其他事項 本協議壹式貳份，甲乙雙方各存壹份。本協議未盡事宜按有關法律法規或協商解決。 甲方： 乙方：大連玉易財務代理有限公司 代表人：（簽字蓋章） 代表人：（簽字蓋章） 2019年 月 日 2019年 月 日 聯系人： 其他聯系人： 工商業務咨詢QQ：38645475 電話： 電話： E-mail：yuyicaiwu@126.com QQ號碼： QQ號碼： 工商咨詢：13322210326 身份證： 身份證： 業務部地址：大連高新技術產業園區柏悅國際公寓1726 甲方提供材料：執照副本復印件；公章；法人身份證復印件、辦公地址的產權證 房主身份證和租賃合同復印件，
一、食品流通許可申請提交材料 1、申請人簽署的《食品流通許可申請書》（已取得主體資格的加蓋企業公章）； 2、《企業名稱預先核準通知書》復印件（未取得主體資格的提交）； 3、《營業執照》副本復印件（已取得主體資格的提交）； 4、《指定委托書》及委托代理人或者指定代表的身份證明； 5、與食品流通相適應的食品經營場所的使用證明（按許可申請書填報說明第七條要求提交）； 6、負責人及食品安全管理人員的身份證明； 7、與食品流通相適應的食品經營設備、工具清單； 8、與食品流通相適應的食品經營設施空間布局和操作流程； 9、食品安全管理制度（出資人簽字或蓋章；內容應包括食品進貨與供貨商檔案相對應制度、食品進貨查驗記錄制度、從業人員健康檢查制度、不合格食品退市制度、食品貯存運輸制度等）； 10、工商行政管理機關規定的其他材料。 注：以上各項未注明提交復印件的，應當提交原件。提交復印件的，應當注明"與原件一致"并由申請人（或委托代理人）簽字、蓋章。
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